Essere trans non è più un disturbo mentale: l'ICD-11

Essere trans ha smesso di essere un disturbo mentale nella classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità il 1° gennaio 2022, il giorno in cui è entrato in vigore l'ICD-11. Adottato dall'Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2019, l'ICD-11 ha sostituito le vecchie diagnosi di transessualismo e disturbo dell'identità di genere nell'infanzia con l'incongruenza di genere, e l'ha spostata fuori dal capitolo dei disturbi mentali in un nuovo capitolo sulla salute sessuale. Il manuale psichiatrico americano, il DSM, elenca ancora la disforia di genere, quindi la storia non è del tutto conclusa.

Cosa sono l'ICD e il DSM

Due classificazioni determinano come vengono chiamate le condizioni di salute. La Classificazione Internazionale delle Malattie, o ICD, è pubblicata dall'OMS. Serve a registrare e segnalare le condizioni di salute in tutto il mondo, in modo che i dati sanitari possano essere confrontati da un paese all'altro. Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, o DSM, è pubblicato dall'American Psychiatric Association (APA), e clinici e ricercatori lo usano per diagnosticare e classificare i disturbi mentali.

Il posto delle persone trans in questi manuali non è mai stata una questione puramente accademica. La scheda della stessa APA sul DSM-5 riassume la tensione in una frase: i termini diagnostici rendono possibili le cure cliniche e la copertura assicurativa, e possono anche stigmatizzare. Entrambe le metà di questa frase attraversano tutto ciò che segue.

Questo articolo racconta una storia, non è un consiglio medico. Per qualsiasi cosa riguardi le tue cure, parla con un medico o con un servizio di salute trans di cui ti fidi.

Come le persone trans sono entrate nei manuali

Le prime due edizioni del DSM, pubblicate nel 1952 e nel 1968, non contenevano nessuna diagnosi paragonabile alla disforia di genere. Le cose sono cambiate nel 1980 con il DSM-III. Ha introdotto il disturbo dell'identità di genere, all'inizio solo per l'infanzia, sotto una voce di disturbi psicosessuali; ad adolescenti e adulti veniva invece diagnosticato il transessualismo. La revisione del 1987, il DSM-III-R, ha aggiunto un'ulteriore categoria per adolescenti e adulti non considerati transessuali.

I tempi sono discussi da allora, perché l'APA aveva rimosso l'omosessualità dal DSM nel 1973 (alcuni resoconti dicono 1974) e le diagnosi di identità di genere sono arrivate qualche anno dopo. Alcuni autori hanno descritto la loro aggiunta come una manovra politica per ristigmatizzare l'omosessualità; altri ricercatori hanno sostenuto che sia stata inclusa perché rispondeva ai criteri che gli autori del manuale usavano in generale. Con la quarta edizione, il DSM-IV, e la sua revisione di testo, le diagnosi per infanzia, adolescenza ed età adulta si sono ritrovate tutte sotto un solo nome: disturbo dell'identità di genere.

L'elenco dell'OMS ha seguito un percorso parallelo. L'ICD-10, approvato nel 1990, collocava un gruppo chiamato disturbi dell'identità di genere (codici F64) nel suo capitolo sui disturbi mentali e comportamentali, tra i disturbi della personalità e del comportamento nell'adulto. Includeva il disturbo dell'identità di genere nell'infanzia e, per gli adulti, il transessualismo: un termine clinico costruito sulla parola più antica transessuale, che alcune persone usano ancora per sé stesse e che è meglio lasciare a loro.

DSM-5: dal disturbo alla disforia

Nel 2013 l'APA ha pubblicato il DSM-5 e ha sostituito il disturbo dell'identità di genere con la disforia di genere. La sua scheda informativa spiegava la scelta. La non conformità di genere, diceva, non è di per sé un disturbo mentale; ciò da cui dipende la diagnosi è un disagio clinicamente significativo. Il DSM-5 ha anche dato alla disforia di genere un capitolo tutto suo, separato dalle disfunzioni sessuali e dai disturbi parafilici.

L'APA ha mantenuto la diagnosi deliberatamente. Il suo gruppo di lavoro temeva che rimuoverla, come qualcuno aveva suggerito, mettesse a rischio l'accesso alle cure, perché la copertura assicurativa per i trattamenti medici richiede generalmente una diagnosi. Sostituire disturbo con disforia doveva togliere l'idea che la persona fosse affetta da un disturbo, senza chiudere la porta al trattamento.

Una revisione di testo, il DSM-5-TR, è arrivata nel 2022, la prima revisione pubblicata dal 2013. Ha aggiornato il vocabolario: genere desiderato è diventato genere vissuto, maschio natale e femmina natale sono diventati persona assegnata maschio o femmina alla nascita, e regime di trattamento cross-sex è diventato regime di trattamento di affermazione di genere.

Oggi la pagina dell'APA rivolta al pubblico afferma che il termine transgender non è una diagnosi psichiatrica. La disforia di genere lo è ancora, e si trova ancora in un manuale di disturbi mentali. È qui che il manuale americano e la classificazione dell'OMS ora si separano.

Perché l'OMS l'ha spostata

La pressione è arrivata da più direzioni. Un articolo del 2016 pubblicato su World Psychiatry, scritto da membri del gruppo di lavoro dell'OMS, riporta che organizzazioni della società civile, i governi di diversi Stati membri e il Parlamento europeo avevano tutti sollecitato l'OMS a togliere le categorie legate alle persone trans dalla sua classificazione dei disturbi mentali.

Lo stigma da solo non è stato l'argomento vincente. Lo stesso articolo dice che lo stigma legato ai disturbi mentali non basterebbe, da solo, a giustificare lo spostamento di una categoria. Ciò che contava era il danno alla salute. Lo stigma combinato di essere trans e di portare un'etichetta di disturbo mentale, scrivevano gli autori, aveva contribuito a uno status legale precario, a violazioni dei diritti umani e a ostacoli a cure adeguate. Un'etichetta del genere alimentava anche l'idea che le persone trans dovessero essere seguite da specialisti in psichiatria, il che limitava servizi che altri clinici avrebbero potuto ragionevolmente fornire, e gli assicuratori escludevano comunque spesso le cure legate all'essere trans.

Gli studi sul campo hanno poi messo alla prova la domanda centrale: il disagio fa parte dell'essere trans, o deriva da come vengono trattate le persone trans? A Città del Messico, i ricercatori hanno intervistato 250 adulti trans presso la Clinica Specializzata Condesa nel 2014. Il disagio legato all'identità di genere durante l'adolescenza era comune ma non universale, e sia il disagio sia le difficoltà in famiglia, al lavoro e socialmente erano fortemente previsti da esperienze di rifiuto sociale e violenza. Un successivo test sul campo con adulti trans in Libano è arrivato a una conclusione simile: il loro disagio era spiegato meglio dal contesto sociale in cui vivevano che dalla loro identità trans.

Alcuni governi si erano mossi prima dell'OMS. La Francia ha annunciato nel 2009 che non avrebbe più classificato l'identità transessuale come una condizione psichiatrica, anche se le organizzazioni trans francesi hanno detto che sul campo è cambiato poco. La Danimarca ha fatto un annuncio simile nel 2016.

Cosa ha cambiato l'ICD-11

L'OMS ha pubblicato l'ICD-11 il 18 giugno 2018. Gli Stati membri lo hanno adottato alla 72ª Assemblea Mondiale della Sanità il 25 maggio 2019, ed è entrato in vigore il 1° gennaio 2022. Per le persone trans, i cambiamenti sono arrivati in tre parti:

• Nuovi nomi. Il transessualismo è diventato incongruenza di genere dell'adolescenza e dell'età adulta, e il disturbo dell'identità di genere dell'infanzia è diventato incongruenza di genere dell'infanzia.
• Un nuovo capitolo. Entrambe hanno lasciato il capitolo dei disturbi mentali e comportamentali per un nuovo capitolo 17, Condizioni legate alla salute sessuale, che raccoglie condizioni prima classificate altrove.
• Una definizione più chiara. La categoria per gli adulti è definita da un'incongruenza marcata e persistente tra il genere vissuto da una persona e il sesso che le è stato assegnato, e l'OMS precisa che comportamenti e preferenze che si discostano dalle norme di genere da soli non bastano per la diagnosi.

Quest'ultimo punto conta più di quanto sembri. In parole semplici, il modo in cui qualcuno si veste, gioca o si pettina non basta, da solo, a giustificare l'etichetta.

L'OMS espone la sua ragione con chiarezza nelle domande frequenti sul tema: lo spostamento riflette le conoscenze attuali secondo cui le identità trans e di genere diverso non sono condizioni di cattiva salute mentale, e che classificarle come tali «può causare uno stigma enorme».

Perché l'incongruenza di genere resta comunque nell'ICD

Se essere trans non è una malattia, perché mantenere un codice? La risposta dell'OMS è l'accesso. Includere l'incongruenza di genere nell'ICD-11, dice, dovrebbe garantire alle persone trans l'accesso alle cure di affermazione di genere, e una copertura assicurativa sanitaria adeguata per esse.

Il gruppo di lavoro ha dato la versione pratica nel 2016. Nella maggior parte dei paesi, un servizio sanitario può essere fornito solo a fronte di una diagnosi correlata. Senza alcuna diagnosi per identificare le persone trans che cercano quei servizi, scriveva il gruppo, questi diventerebbero probabilmente ancora meno disponibili di quanto già fossero.

Così la categoria sopravvive come un compromesso tra stigma e accesso. L'APA è arrivata alla stessa conclusione per il DSM-5, per la stessa ragione. Le organizzazioni trans contano lo spostamento fuori dai disturbi mentali come un progresso, e continuano a fare pressione contro il controllo d'accesso per cui qualsiasi diagnosi può essere usata: nel 2025, TGEU e i suoi partner hanno chiesto cure sanitarie trans costruite sul consenso informato, libere da controllo psichiatrico.

Cosa si discute ancora

La categoria dell'infanzia è il punto più discusso. In un articolo del 2016 su The Lancet Psychiatry, membri del gruppo di lavoro dell'OMS espongono le controversie e le lacune di conoscenza che la circondano, e sostengono di mantenere l'incongruenza di genere dell'infanzia come base per strutturare le cure cliniche e garantire l'accesso ai servizi. Le organizzazioni trans hanno continuato a chiedere che la diversità di genere nell'infanzia venga depatologizzata, ed è una delle richieste della dichiarazione del 2025 di TGEU, EATHAN e ILGA World.

Mettere in pratica l'ICD-11 è lento. È in vigore dal 2022, ma la stessa dichiarazione del 2025 dice che molti paesi in Europa e Asia centrale devono ancora allineare i loro sistemi sanitari e legali. Il riconoscimento legale del genere in molti luoghi richiede ancora procedure mediche o prova della transizione, che è esattamente ciò che la dichiarazione chiede ai governi di abbandonare.

Il movimento per la depatologizzazione ha ancora la sua data ogni ottobre, la Giornata internazionale d'azione per la depatologizzazione trans, e a Barcellona tutto il mese è conosciuto come Trans October. Per saperne di più sulla storia dietro date come queste, guarda i nostri articoli sul Mese della Storia LGBTQ+ e sulle giornate di sensibilizzazione trans.