Être trans n'est plus un trouble mental : la CIM-11 expliquée

Être trans a cessé d'être un trouble mental dans la classification de l'Organisation mondiale de la santé le 1er janvier 2022, jour de l'entrée en vigueur de la CIM-11. Adoptée par l'Assemblée mondiale de la santé en mai 2019, la CIM-11 a remplacé les anciens diagnostics de transsexualisme et de trouble de l'identité de genre chez l'enfant par l'incongruence de genre, et l'a sortie du chapitre des troubles mentaux pour la placer dans un nouveau chapitre sur la santé sexuelle. Le manuel psychiatrique américain, le DSM, liste toujours la dysphorie de genre, l'histoire n'est donc pas tout à fait terminée.

Ce que sont la CIM et le DSM

Deux classifications déterminent la façon dont les problèmes de santé sont nommés. La Classification internationale des maladies, ou CIM, est publiée par l'OMS. Elle sert à enregistrer et à signaler les problèmes de santé dans le monde entier, pour que les données de santé puissent être comparées d'un pays à l'autre. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, ou DSM, est publié par l'American Psychiatric Association (APA), et les cliniciens et chercheurs l'utilisent pour diagnostiquer et classer les troubles mentaux.

La place des personnes trans dans ces ouvrages n'a jamais été une question purement académique. La fiche de l'APA elle-même sur le DSM-5 résume la tension en une phrase : les termes diagnostiques rendent possibles les soins cliniques et la prise en charge par les assurances, et ils peuvent aussi stigmatiser. Les deux moitiés de cette phrase traversent tout ce qui suit.

Cet article relève de l'histoire, pas d'un conseil médical. Pour tout ce qui concerne tes propres soins, parle à un clinicien ou à un service de santé trans en qui tu as confiance.

Comment les personnes trans sont entrées dans les manuels

Les deux premières éditions du DSM, publiées en 1952 et 1968, ne contenaient aucun diagnostic comparable à la dysphorie de genre. Ça a changé en 1980 avec le DSM-III. Il a introduit le trouble de l'identité de genre, d'abord uniquement pour les enfants, sous une rubrique de troubles psychosexuels ; les adolescents et les adultes recevaient à la place le diagnostic de transsexualisme. La révision de 1987, le DSM-III-R, a ajouté une catégorie supplémentaire pour les adolescents et les adultes qui n'étaient pas considérés comme transsexuels.

Le calendrier fait débat depuis : l'APA avait retiré l'homosexualité du DSM en 1973 (certains récits disent 1974), et les diagnostics d'identité de genre sont arrivés quelques années plus tard. Certains auteurs ont décrit leur ajout comme une manœuvre politique pour restigmatiser l'homosexualité ; d'autres chercheurs ont avancé qu'il a été inclus parce qu'il répondait aux critères généralement utilisés par les auteurs du manuel. Dès la quatrième édition, le DSM-IV, et sa révision de texte, les diagnostics pour les enfants, les adolescents et les adultes tenaient tous sous un seul nom : trouble de l'identité de genre.

La liste de l'OMS a suivi un chemin parallèle. La CIM-10, approuvée en 1990, plaçait un groupe appelé troubles de l'identité de genre (codes F64) dans son chapitre sur les troubles mentaux et du comportement, parmi les troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte. Elle incluait le trouble de l'identité de genre de l'enfance et, pour les adultes, le transsexualisme : un terme clinique construit sur le mot plus ancien transsexuel, que certaines personnes emploient encore pour elles-mêmes et qu'il vaut mieux leur laisser.

DSM-5 : du trouble à la dysphorie

En 2013, l'APA a publié le DSM-5 et remplacé le trouble de l'identité de genre par la dysphorie de genre. Sa fiche explicative justifiait ce choix. La non-conformité de genre, disait-elle, n'est pas en soi un trouble mental ; ce sur quoi repose le diagnostic, c'est une détresse cliniquement significative. Le DSM-5 a aussi donné à la dysphorie de genre un chapitre à elle, distinct des dysfonctions sexuelles et des troubles paraphiliques.

L'APA a gardé le diagnostic délibérément. Son groupe de travail craignait que le supprimer, comme certains le suggéraient, mette en danger l'accès aux soins, parce que la prise en charge des traitements médicaux par les assurances exige en général un diagnostic. Remplacer trouble par dysphorie visait à retirer l'idée que la personne était atteinte d'un trouble, sans fermer la porte au traitement.

Une révision de texte, le DSM-5-TR, a suivi en 2022, la première révision publiée depuis 2013. Elle a mis à jour le vocabulaire : genre désiré est devenu genre vécu, homme de naissance et femme de naissance sont devenus personne assignée homme ou femme à la naissance, et protocole de traitement croisé est devenu protocole de traitement d'affirmation de genre.

Aujourd'hui, la page de l'APA destinée au public affirme que le terme transgenre n'est pas un diagnostic psychiatrique. La dysphorie de genre, elle, en est toujours un, et elle figure toujours dans un manuel de troubles mentaux. C'est là que le manuel américain et la classification de l'OMS divergent désormais.

Pourquoi l'OMS l'a déplacée

La pression est venue de plusieurs directions. Un article de 2016 paru dans World Psychiatry, écrit par des membres du groupe de travail de l'OMS, rapporte que des organisations de la société civile, les gouvernements de plusieurs États membres et le Parlement européen avaient tous pressé l'OMS de sortir les catégories liées aux personnes trans de sa classification des troubles mentaux.

La stigmatisation seule n'a pas été l'argument gagnant. Le même article dit que la stigmatisation attachée aux troubles mentaux ne justifierait pas, à elle seule, de déplacer une catégorie. Ce qui comptait, c'était le préjudice pour la santé. La stigmatisation combinée d'être trans et de porter une étiquette de trouble mental, écrivaient les auteurs, avait contribué à un statut juridique précaire, à des atteintes aux droits humains et à des obstacles à des soins adaptés. Une telle étiquette alimentait aussi l'idée que les personnes trans devaient être suivies par des spécialistes en psychiatrie, ce qui restreignait des services que d'autres cliniciens auraient raisonnablement pu fournir, et les assureurs excluaient de toute façon souvent les soins liés au fait d'être trans.

Des études de terrain ont ensuite testé la question centrale : la détresse fait-elle partie du fait d'être trans, ou vient-elle de la façon dont les personnes trans sont traitées ? À Mexico, des chercheurs ont interrogé 250 adultes trans à la Clinique spécialisée Condesa en 2014. La détresse liée à l'identité de genre pendant l'adolescence était fréquente mais pas universelle, et la détresse comme les difficultés au sein de la famille, au travail et socialement étaient fortement prédites par des expériences de rejet social et de violence. Un test de terrain ultérieur mené auprès d'adultes trans au Liban a abouti à une conclusion similaire : leur détresse s'expliquait mieux par le contexte social dans lequel ils vivaient que par leur identité trans.

Quelques gouvernements avaient bougé avant l'OMS. La France a annoncé en 2009 qu'elle ne classerait plus l'identité transsexuelle comme un trouble psychiatrique, bien que les organisations trans françaises aient dit que peu de choses avaient changé sur le terrain. Le Danemark a fait une annonce similaire en 2016.

Ce que la CIM-11 a changé

L'OMS a publié la CIM-11 le 18 juin 2018. Les États membres l'ont adoptée lors de la 72e Assemblée mondiale de la santé le 25 mai 2019, et elle est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. Pour les personnes trans, les changements se sont faits en trois volets :

• De nouveaux noms. Le transsexualisme est devenu l'incongruence de genre de l'adolescence et de l'âge adulte, et le trouble de l'identité de genre de l'enfance est devenu l'incongruence de genre de l'enfance.
• Un nouveau chapitre. Les deux ont quitté le chapitre des troubles mentaux et du comportement pour un nouveau chapitre 17, États liés à la santé sexuelle, qui regroupe des états auparavant classés ailleurs.
• Une définition plus claire. La catégorie adulte est définie par une incongruence marquée et persistante entre le genre vécu par une personne et le sexe qui lui a été assigné, et l'OMS précise que des comportements et des préférences qui s'écartent des normes de genre ne suffisent pas, à eux seuls, à poser le diagnostic.

Ce dernier point compte plus qu'il n'y paraît. En clair, la façon dont quelqu'un s'habille, joue ou se coiffe ne suffit pas, à elle seule, à justifier l'étiquette.

L'OMS énonce sa raison clairement dans sa foire aux questions sur le sujet : ce déplacement reflète les connaissances actuelles selon lesquelles les identités trans et de genre diverses ne sont pas des états de mauvaise santé mentale, et que les classer comme telles « peut causer une stigmatisation énorme ».

Pourquoi l'incongruence de genre reste malgré tout dans la CIM

Si être trans n'est pas une maladie, pourquoi garder un code ? La réponse de l'OMS, c'est l'accès. Inclure l'incongruence de genre dans la CIM-11, dit-elle, devrait garantir l'accès des personnes trans à des soins de santé d'affirmation de genre, et une prise en charge adéquate par l'assurance maladie.

Le groupe de travail a donné la version pratique en 2016. Dans la plupart des pays, un service de santé ne peut être fourni qu'en échange d'un diagnostic qui s'y rapporte. Sans aucun diagnostic pour identifier les personnes trans qui recherchent ces services, écrivait le groupe, ils deviendraient probablement encore moins accessibles qu'ils ne l'étaient déjà.

La catégorie survit donc comme un compromis entre stigmatisation et accès. L'APA est arrivée à la même conclusion pour le DSM-5, pour la même raison. Les organisations trans comptent la sortie des troubles mentaux comme un progrès, et continuent de dénoncer le contrôle d'accès que n'importe quel diagnostic peut permettre : en 2025, TGEU et ses partenaires ont appelé à des soins de santé trans fondés sur le consentement éclairé, libres de tout contrôle psychiatrique.

Ce qui fait encore débat

La catégorie de l'enfance est le point le plus disputé. Dans un article de 2016 paru dans The Lancet Psychiatry, des membres du groupe de travail de l'OMS exposent les controverses et les lacunes de connaissances qui l'entourent, et plaident pour garder l'incongruence de genre de l'enfance comme base pour structurer les soins cliniques et garantir l'accès aux services. Les organisations trans continuent de demander que la diversité de genre dans l'enfance soit dépathologisée, et c'est l'une des revendications de la déclaration de 2025 de TGEU, EATHAN et ILGA World.

La mise en pratique de la CIM-11 est lente. Elle est en vigueur depuis 2022, mais la même déclaration de 2025 dit que de nombreux pays d'Europe et d'Asie centrale n'ont pas encore aligné leurs systèmes de santé et juridiques dessus. La reconnaissance légale du genre exige encore, dans de nombreux endroits, des actes médicaux ou une preuve de transition, ce qui est exactement ce que la déclaration demande aux gouvernements d'abandonner.

Le mouvement de dépathologisation a toujours sa propre date chaque octobre, la Journée internationale d'action pour la dépathologisation trans, et à Barcelone, tout le mois est connu sous le nom d'Octobre trans. Pour en savoir plus sur l'histoire derrière ce type de dates, voir nos articles sur le mois de l'histoire LGBTQ+ et les journées de sensibilisation trans.