Quando ser trans deixou de ser transtorno mental: a CID-11

Ser trans deixou de ser um transtorno mental na classificação da Organização Mundial da Saúde em 1º de janeiro de 2022, o dia em que a CID-11 entrou em vigor. Adotada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2019, a CID-11 substituiu os antigos diagnósticos de transexualismo e transtorno de identidade de gênero na infância por incongruência de gênero, e tirou o tema do capítulo de transtornos mentais para colocá-lo em um novo capítulo sobre saúde sexual. O manual psiquiátrico americano, o DSM, ainda lista a disforia de gênero, então essa história ainda não terminou de vez.

O que são a CID e o DSM

Duas classificações moldam a forma como as condições de saúde são nomeadas. A Classificação Internacional de Doenças, ou CID, é publicada pela OMS. Ela é usada para registrar e relatar condições de saúde ao redor do mundo, para que dados de saúde possam ser comparados entre países. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, ou DSM, é publicado pela American Psychiatric Association (APA), e clínicos e pesquisadores o usam para diagnosticar e classificar transtornos mentais.

O lugar das pessoas trans nesses manuais nunca foi uma questão puramente acadêmica. A própria folha informativa da APA sobre o DSM-5 resume essa tensão em uma frase: termos diagnósticos viabilizam o cuidado clínico e a cobertura de seguro, e também podem estigmatizar. As duas metades dessa frase atravessam tudo o que vem a seguir.

Este artigo é história, não é orientação médica. Para qualquer questão sobre o seu próprio cuidado, converse com um profissional clínico ou um serviço de saúde trans em que você confie.

Como as pessoas trans entraram nos manuais

As duas primeiras edições do DSM, publicadas em 1952 e 1968, não continham nenhum diagnóstico comparável à disforia de gênero. Isso mudou em 1980 com o DSM-III. Ele introduziu o transtorno de identidade de gênero, a princípio só para crianças, sob o título de transtornos psicossexuais; adolescentes e adultos recebiam o diagnóstico de transexualismo. A revisão de 1987, o DSM-III-R, acrescentou mais uma categoria para adolescentes e adultos que não eram considerados transexuais.

O momento dessa mudança é discutido até hoje, porque a APA tinha retirado a homossexualidade do DSM em 1973 (alguns relatos dizem 1974), e os diagnósticos de identidade de gênero chegaram só alguns anos depois. Alguns autores descreveram essa inclusão como uma manobra política para reestigmatizar a homossexualidade; outros pesquisadores argumentam que ela foi incluída porque atendia aos critérios que os autores do manual costumavam usar. Na quarta edição, o DSM-IV, e na sua revisão de texto, os diagnósticos para crianças, adolescentes e adultos ficaram todos sob um único nome: transtorno de identidade de gênero.

A lista da OMS seguiu um caminho parecido. A CID-10, aprovada em 1990, colocou um grupo chamado transtornos de identidade de gênero (códigos F64) no seu capítulo de transtornos mentais e comportamentais, entre os transtornos da personalidade e do comportamento em adultos. Ela incluía o transtorno de identidade de gênero na infância e, para adultos, o transexualismo: um termo clínico construído sobre a palavra mais antiga transexual, que algumas pessoas ainda usam para si mesmas e que é melhor deixar por conta delas.

DSM-5: do transtorno para a disforia

Em 2013 a APA publicou o DSM-5 e substituiu o transtorno de identidade de gênero pela disforia de gênero. A folha informativa explicou a escolha. A não conformidade de gênero, dizia o texto, não é em si um transtorno mental; o que define o diagnóstico é o sofrimento clinicamente significativo. O DSM-5 também deu à disforia de gênero um capítulo próprio, separado das disfunções sexuais e dos transtornos parafílicos.

A APA manteve o diagnóstico de propósito. O grupo de trabalho temia que removê-lo, como alguns tinham sugerido, colocasse em risco o acesso ao cuidado, já que a cobertura de seguro para tratamento médico geralmente exige um diagnóstico. Trocar transtorno por disforia tinha o objetivo de tirar a sugestão de que a pessoa era transtornada, sem fechar a porta para o tratamento.

Uma revisão de texto, o DSM-5-TR, veio em 2022, a primeira revisão publicada desde 2013. Ela atualizou o vocabulário: gênero desejado virou gênero vivenciado, homem natal e mulher natal viraram pessoa designada homem ou designada mulher ao nascer, e regime de tratamento cross-sex virou regime de tratamento afirmativo de gênero.

Hoje a página da APA para o público afirma que o termo transgênero não é um diagnóstico psiquiátrico. A disforia de gênero ainda é um, e ainda está num manual de transtornos mentais. É aí que o manual americano e a classificação da OMS hoje se separam.

Por que a OMS mudou isso

A pressão veio de várias direções. Um artigo de 2016 na World Psychiatry, escrito por membros do grupo de trabalho da OMS, registra que organizações da sociedade civil, governos de vários países membros e o Parlamento Europeu tinham pedido à OMS que tirasse as categorias relacionadas a pessoas trans da sua classificação de transtornos mentais.

O estigma sozinho não foi o argumento que decidiu a questão. O mesmo artigo diz que o estigma ligado aos transtornos mentais não bastaria, por si só, para justificar a mudança de uma categoria. O que importava era o dano à saúde. O estigma combinado de ser trans e carregar o rótulo de um transtorno mental, escreveram os autores, tinha contribuído para um status legal precário, violações de direitos humanos e barreiras ao cuidado adequado. Esse rótulo também alimentava a ideia de que pessoas trans precisavam ser atendidas por especialistas em psiquiatria, o que restringia serviços que outros clínicos poderiam razoavelmente oferecer, e as seguradoras muitas vezes excluíam o cuidado relacionado a pessoas trans de qualquer forma.

Estudos de campo testaram então a pergunta central: o sofrimento faz parte de ser trans, ou ele vem de como as pessoas trans são tratadas? Na Cidade do México, pesquisadores entrevistaram 250 adultos trans na Clínica Especializada Condesa em 2014. O sofrimento em relação à identidade de gênero durante a adolescência era comum, mas não universal, e tanto o sofrimento quanto as dificuldades em casa, no trabalho e na vida social eram fortemente previstos por experiências de rejeição social e violência. Um teste de campo posterior com adultos trans no Líbano chegou a uma conclusão parecida: o sofrimento deles era mais bem explicado pelo contexto social em que viviam do que pela sua identidade trans.

Alguns governos se anteciparam à OMS. A França anunciou em 2009 que deixaria de classificar a identidade transexual como uma condição psiquiátrica, embora organizações trans francesas dissessem que pouco tinha mudado na prática. A Dinamarca fez um anúncio parecido em 2016.

O que a CID-11 mudou

A OMS lançou a CID-11 em 18 de junho de 2018. Os países membros a adotaram na 72ª Assembleia Mundial da Saúde em 25 de maio de 2019, e ela entrou em vigor em 1º de janeiro de 2022. Para pessoas trans, as mudanças vieram em três partes:

• Nomes novos. Transexualismo virou incongruência de gênero na adolescência e na idade adulta, e transtorno de identidade de gênero na infância virou incongruência de gênero na infância.
• Um capítulo novo. Os dois deixaram o capítulo de transtornos mentais e comportamentais para entrar num novo capítulo 17, Condições relacionadas à saúde sexual, que reúne condições que antes eram classificadas em outros lugares.
• Uma definição mais clara. A categoria para adultos é definida por uma incongruência marcada e persistente entre o gênero vivenciado pela pessoa e o sexo que lhe foi designado, e a OMS acrescenta que apenas o comportamento e as preferências que variam do padrão de gênero não bastam como base para o diagnóstico.

Esse último ponto importa mais do que parece. Em termos simples: como alguém se veste, brinca ou usa o cabelo não é, por si só, motivo para o rótulo.

A OMS declara o seu motivo com todas as letras nas suas perguntas e respostas sobre o tema: a mudança reflete o conhecimento atual de que identidades trans e de gênero diverso não são condições de doença mental, e que classificá-las como tal "pode causar um estigma enorme".

Por que a incongruência de gênero ainda está na CID

Se ser trans não é uma doença, por que manter um código? A resposta da OMS é: acesso. Incluir a incongruência de gênero na CID-11, segundo a OMS, deve garantir às pessoas trans o acesso a cuidados de saúde de afirmação de gênero e cobertura de seguro saúde adequada para isso.

O grupo de trabalho deu a versão prática disso em 2016. Na maioria dos países, um serviço de saúde só pode ser prestado mediante um diagnóstico relacionado a ele. Sem nenhum diagnóstico para identificar as pessoas trans que buscam esses serviços, escreveu o grupo, eles provavelmente ficariam ainda menos disponíveis do que já eram.

Assim a categoria sobrevive como um meio-termo entre estigma e acesso. A APA chegou à mesma conclusão para o DSM-5, pelo mesmo motivo. Organizações trans contam a saída dos transtornos mentais como um avanço, e continuam pressionando contra o gatekeeping para o qual qualquer diagnóstico pode ser usado: em 2025, a TGEU e seus parceiros pediram um cuidado de saúde trans baseado em consentimento informado, livre de gatekeeping psiquiátrico.

O que ainda está em disputa

A categoria da infância é o ponto mais contestado. Num artigo de 2016 na The Lancet Psychiatry, membros do grupo de trabalho da OMS expuseram as controvérsias e as lacunas de conhecimento em torno dela, e defenderam a manutenção da incongruência de gênero na infância como base para estruturar o cuidado clínico e garantir acesso aos serviços. Organizações trans continuam pedindo que a diversidade de gênero na infância deixe de ser tratada como patologia, e essa é uma das reivindicações na declaração de 2025 da TGEU, EATHAN e ILGA World.

Colocar a CID-11 em prática é lento. Ela está em vigor desde 2022, mas a mesma declaração de 2025 diz que muitos países da Europa e da Ásia Central ainda não alinharam seus sistemas de saúde e jurídicos a ela. O reconhecimento legal de gênero em muitos lugares ainda exige procedimentos médicos ou prova de transição, exatamente o que a declaração pede aos governos que abandonem.

O movimento pela despatologização ainda tem sua própria data em outubro, o Dia Internacional de Ação pela Despatologização Trans, e em Barcelona o mês inteiro é conhecido como Trans October. Para saber mais sobre a história por trás de datas como essas, veja nossos textos sobre o Mês da História LGBTQ+ e sobre os dias de conscientização trans.