Kiedy bycie trans przestało być zaburzeniem psychicznym: ICD-11

Bycie trans przestało być zaburzeniem psychicznym w klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia 1 stycznia 2022 roku, w dniu, w którym weszło w życie ICD-11. Przyjęte przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 2019 roku, ICD-11 zastąpiło stare diagnozy transseksualizmu i zaburzenia identyfikacji płciowej w dzieciństwie niezgodnością płciową i przeniosło ją z rozdziału o zaburzeniach psychicznych do nowego rozdziału o zdrowiu seksualnym. Amerykański podręcznik psychiatryczny, DSM, wciąż wymienia dysforię płciową, więc ta historia nie jest jeszcze do końca zamknięta.

Czym są ICD i DSM

Dwie klasyfikacje kształtują sposób nazywania stanów zdrowia. International Classification of Diseases, w skrócie ICD, publikuje WHO. Służy do rejestrowania i raportowania stanów zdrowia na całym świecie, tak by dane zdrowotne można było porównywać między krajami. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, w skrócie DSM, publikuje American Psychiatric Association (APA), a klinicyści i badacze używają go do diagnozowania i klasyfikowania zaburzeń psychicznych.

To, gdzie osoby trans znajdują się w tych podręcznikach, nigdy nie było czysto akademickim pytaniem. Własna karta informacyjna APA o DSM-5 ujmuje to napięcie w jednym zdaniu: terminy diagnostyczne umożliwiają opiekę kliniczną i ubezpieczenie zdrowotne, a jednocześnie mogą stygmatyzować. Obie połowy tego zdania przewijają się przez wszystko, co następuje.

Ten artykuł to historia, nie porada medyczna. W sprawach dotyczących własnej opieki porozmawiaj z klinicystą albo zaufaną placówką zajmującą się zdrowiem osób trans.

Jak osoby trans trafiły do podręczników

Pierwsze dwa wydania DSM, opublikowane w 1952 i 1968 roku, nie zawierały diagnozy porównywalnej do dysforii płciowej. To zmieniło się w 1980 roku wraz z DSM-III. Wprowadzono wtedy zaburzenie identyfikacji płciowej, początkowo tylko dla dzieci, pod nagłówkiem zaburzeń psychoseksualnych; u nastolatków i dorosłych diagnozowano zamiast tego transseksualizm. Rewizja z 1987 roku, DSM-III-R, dodała kolejną kategorię dla nastolatków i dorosłych, których nie uznawano za transseksualnych.

O czasie tej zmiany spiera się do dziś, bo APA usunęła homoseksualność z DSM w 1973 roku (niektóre źródła podają 1974), a diagnozy dotyczące identyfikacji płciowej pojawiły się kilka lat później. Niektórzy autorzy opisywali ich dodanie jako polityczny manewr, by ponownie napiętnować homoseksualność; inni badacze twierdzą, że włączono je, bo spełniały kryteria, jakimi zwykle kierowali się autorzy podręcznika. W czwartym wydaniu, DSM-IV, i jego rewizji tekstowej diagnozy dla dzieci, nastolatków i dorosłych znalazły się już pod jedną nazwą: zaburzenie identyfikacji płciowej.

Lista WHO podążała równoległą drogą. ICD-10, zatwierdzone w 1990 roku, umieściło grupę zwaną zaburzeniami identyfikacji płciowej (kody F64) w rozdziale o zaburzeniach psychicznych i zaburzeniach zachowania, wśród zaburzeń osobowości i zachowania dorosłych. Obejmowała ona zaburzenie identyfikacji płciowej w dzieciństwie oraz, dla dorosłych, transseksualizm: termin kliniczny zbudowany na starszym słowie transseksualny, którego część osób nadal używa wobec siebie i które najlepiej zostawić im samym.

DSM-5: od zaburzenia do dysforii

W 2013 roku APA opublikowała DSM-5 i zastąpiła zaburzenie identyfikacji płciowej dysforią płciową. Karta informacyjna wyjaśniała ten wybór. Niezgodność z normami płciowymi, jak napisano, sama w sobie nie jest zaburzeniem psychicznym; o diagnozie decyduje klinicznie istotne cierpienie. DSM-5 nadało też dysforii płciowej osobny rozdział, oddzielony od dysfunkcji seksualnych i zaburzeń parafilnych.

APA celowo zachowała tę diagnozę. Grupa robocza obawiała się, że jej usunięcie, jak sugerowały niektóre głosy, naraziłoby dostęp do opieki, ponieważ ubezpieczenie leczenia medycznego zazwyczaj wymaga diagnozy. Zamiana zaburzenia na dysforię miała usunąć sugestię, że dana osoba jest zaburzona, nie zamykając przy tym drogi do leczenia.

Rewizja tekstowa, DSM-5-TR, ukazała się w 2022 roku, jako pierwsza opublikowana rewizja od 2013 roku. Zaktualizowała słownictwo: pożądana płeć stała się doświadczaną płcią, urodzony jako mężczyzna lub kobieta stało się osobą, której przy urodzeniu przypisano płeć męską lub żeńską, a schemat leczenia międzypłciowego stał się schematem leczenia afirmującego płeć.

Dziś strona APA dla odbiorców publicznych stwierdza, że termin transpłciowy nie jest diagnozą psychiatryczną. Dysforia płciowa nadal nią jest i nadal znajduje się w podręczniku zaburzeń psychicznych. Właśnie tu amerykański podręcznik i klasyfikacja WHO dziś się rozchodzą.

Dlaczego WHO to przeniosła

Presja płynęła z kilku stron. Artykuł z 2016 roku w World Psychiatry, napisany przez członków grupy roboczej WHO, odnotowuje, że organizacje społeczeństwa obywatelskiego, rządy kilku państw członkowskich i Parlament Europejski wzywały WHO do usunięcia kategorii związanych z osobami trans z klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Samo piętno nie było argumentem, który przeważył. Ten sam artykuł mówi, że stygmatyzacja związana z zaburzeniami psychicznymi sama w sobie nie uzasadniałaby przeniesienia kategorii. Liczyła się szkoda dla zdrowia. Połączone piętno bycia osobą trans i noszenia etykiety zaburzenia psychicznego, jak napisali autorzy, przyczyniało się do niepewnego statusu prawnego, naruszeń praw człowieka i barier w dostępie do odpowiedniej opieki. Taka etykieta karmiła też przekonanie, że osobami trans muszą zajmować się specjaliści psychiatrii, co ograniczało usługi, jakie mogliby rozsądnie świadczyć inni klinicyści, a ubezpieczyciele i tak często wyłączali opiekę związaną z osobami trans.

Badania terenowe sprawdziły potem kluczowe pytanie: czy cierpienie jest częścią bycia trans, czy wynika z tego, jak traktuje się osoby trans? W Meksyku badacze przepytali w 2014 roku 250 dorosłych osób trans w specjalistycznej klinice Condesa. Cierpienie związane z tożsamością płciową w okresie dojrzewania było częste, choć nie powszechne, a zarówno cierpienie, jak i trudności w domu, w pracy i w życiu społecznym silnie przewidywały doświadczenia odrzucenia społecznego i przemocy. Późniejszy test terenowy wśród dorosłych osób trans w Libanie doszedł do podobnego wniosku: ich cierpienie lepiej tłumaczył kontekst społeczny, w jakim żyły, niż ich tożsamość trans.

Kilka rządów ruszyło, zanim zrobiła to WHO. Francja ogłosiła w 2009 roku, że przestanie klasyfikować tożsamość transseksualną jako stan psychiatryczny, choć francuskie organizacje trans mówiły, że w praktyce niewiele się zmieniło. Dania złożyła podobne oświadczenie w 2016 roku.

Co zmieniło ICD-11

WHO opublikowało ICD-11 18 czerwca 2018 roku. Państwa członkowskie przyjęły je podczas 72. Światowego Zgromadzenia Zdrowia 25 maja 2019 roku, a weszło ono w życie 1 stycznia 2022 roku. Dla osób trans zmiany dotyczyły trzech elementów:

• Nowe nazwy. Transseksualizm stał się niezgodnością płciową w okresie dojrzewania i dorosłości, a zaburzenie identyfikacji płciowej w dzieciństwie stało się niezgodnością płciową w dzieciństwie.
• Nowy rozdział. Obie kategorie opuściły rozdział o zaburzeniach psychicznych i zaburzeniach zachowania na rzecz nowego rozdziału 17, Stany związane ze zdrowiem seksualnym, który zbiera stany wcześniej klasyfikowane gdzie indziej.
• Jaśniejsza definicja. Kategoria dla dorosłych definiowana jest jako wyraźna i utrzymująca się niezgodność między doświadczaną płcią danej osoby a płcią jej przypisaną, a WHO dodaje, że samo zachowanie i preferencje odbiegające od norm płciowych nie stanowią podstawy do diagnozy.

Ten ostatni punkt znaczy więcej, niż się wydaje. Mówiąc wprost: to, jak ktoś się ubiera, bawi albo nosi włosy, samo w sobie nie jest powodem do tej etykiety.

WHO wyraża swój powód wprost w pytaniach i odpowiedziach na ten temat: ten krok odzwierciedla aktualną wiedzę, że tożsamości trans i osób zróżnicowanych pod względem płci nie są stanami choroby psychicznej, a klasyfikowanie ich jako takich "może powodować ogromne piętno".

Dlaczego niezgodność płciowa w ogóle została w ICD

Jeśli bycie trans nie jest chorobą, po co w ogóle zachowywać kod? Odpowiedź WHO brzmi: dostęp. Umieszczenie niezgodności płciowej w ICD-11, jak stwierdza WHO, ma zapewnić osobom trans dostęp do opieki zdrowotnej afirmującej płeć i odpowiedniego ubezpieczenia zdrowotnego na nią.

Grupa robocza podała w 2016 roku praktyczną wersję tego rozumowania. W większości krajów usługę zdrowotną można zapewnić tylko wobec powiązanej z nią diagnozy. Bez żadnej diagnozy pozwalającej zidentyfikować osoby trans szukające tych usług, napisała grupa, byłyby one prawdopodobnie jeszcze mniej dostępne, niż już były.

Tak kategoria przetrwała jako kompromis między piętnem a dostępem. APA doszła do tego samego wniosku w przypadku DSM-5 z tego samego powodu. Organizacje trans liczą wyprowadzenie tej kategorii z zaburzeń psychicznych jako postęp i wciąż naciskają przeciw gatekeepingowi, do którego można wykorzystać każdą diagnozę: w 2025 roku TGEU i partnerzy zaapelowali o opiekę zdrowotną dla osób trans opartą na świadomej zgodzie, wolną od psychiatrycznego gatekeepingu.

O co wciąż się spiera

Kategoria dla dzieciństwa jest najbardziej spornym elementem. W artykule z 2016 roku w The Lancet Psychiatry członkowie grupy roboczej WHO przedstawili kontrowersje i luki w wiedzy wokół niej i argumentowali za utrzymaniem niezgodności płciowej w dzieciństwie jako podstawy do organizowania opieki klinicznej i zapewniania dostępu do usług. Organizacje trans wciąż domagają się depatologizacji zróżnicowania płciowego w dzieciństwie, i jest to jedno z żądań w oświadczeniu TGEU, EATHAN i ILGA World z 2025 roku.

Wdrażanie ICD-11 w praktyce idzie powoli. Obowiązuje od 2022 roku, ale to samo oświadczenie z 2025 roku mówi, że wiele krajów Europy i Azji Środkowej wciąż nie dostosowało do niego swoich systemów zdrowotnych i prawnych. Prawne uznanie płci w wielu miejscach nadal wymaga procedur medycznych albo dowodu tranzycji, czyli dokładnie tego, co oświadczenie każe rządom porzucić.

Ruch depatologizacji wciąż ma swój własny dzień w październiku, Międzynarodowy Dzień Działań na rzecz Depatologizacji Trans, a w Barcelonie cały miesiąc nazywa się Trans October. Więcej o historii stojącej za takimi datami znajdziesz w naszych tekstach o Miesiącu Historii LGBTQ+ i o dniach świadomości osób trans.